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【注意事項】

本申し込みは、2024年夏休みにポートランド州立大学国際交流プログラム事務局主催によるプログラムです。

以下の項目を間違いのないように漏れなくご入力いただき、送信お願いいたします。
弊社とは、メールでのやり取りが中心となりますので、メールアドレスはお間違いのないようにご確認のうえ、送信ください。

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参加コース 必須
出発日 必須
月 日
氏名（漢字） 必須 姓

名
氏名（フリガナ） 必須 姓（フリガナ）

名（フリガナ）
氏名（パスポートに準じたローマ字の綴りを記入） 必須 last name（姓）

first name（名）
性別 必須
国籍 必須

その他と回答の方の国籍
生年月日 必須
年 月 日
郵便番号 必須
現住所 必須
現住所フリガナ 必須
電話
※営業電話はいたしません		 必須
携帯
自宅
e-mail 必須
e-mail（確認） 必須
勤務先名
（学生は学校名、在学年）		 必須
職業・役職 必須

その他と回答の方
勤務先郵便番号 必須
勤務先所在地
（学生は学校所在地）		 必須 ※7桁の郵便番号を入力しますと自動で表示されます。7桁の郵便番号が不明な方はこちらからお調べください。
勤務先電話 必須
書類送付先  

コンタクトパーソン
（「勤務先」と答えた方で本人以外に担当者がいる場合）

姓

名

姓（フリガナ）

名（フリガナ）

直通電話番号（あれば）
臨床経験(医療専門職の方のみご回答ください) 必須
（ありと答えた方： 年）

現在担当の科/過去の専門科
旅行中の国内連絡先 必須
氏名(姓)
氏名(名)
フリガナ(姓)
フリガナ(名)
本人との続柄　　
郵便番号
住所 ※7桁の郵便番号を入力しますと自動で表示されます。7桁の郵便番号が不明な方はこちらからお調べください。
電話
パスポートの有無 必須
旅券番号
有効年月日 年 月 日
トラベルローン 必須
ホテル一人部屋希望 必須

同室希望者名
※同室者がいる場合のみご記入ください
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フライトは

ビジネスクラス/エコノミークラス希望の方のみ回答ください。(エコノミークラスの座席は事前に指定ができません) 必須

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